임종자의 임상적 기본이해

1) 임종자의 심리적 5단계

죽어가는 환자는 두 분류로 나누어 생각해 볼 수가 있다. 하나는 어떤 사고나 자살 또는 타살에 의해 갑작스럽게 죽음에 처한 자들과 또 하나는 질병으로 인해 또는 생명의 연수가 다해서 다소 장기적으로 죽어져 가고 있는 이들을 들 수 있을 것이다. 여기에서는 후자에 관한 환자들의 심리적인 상태에 대해서 살펴보고자 한다.

죽음을 앞둔 사람들은 평소와는 다른 특수한 심리상태에 놓이게 된다. 따라서 목회자는 임종자의 심리상태를 잘 파악하여 그에 적절한 목회적 방안을 강구하여야 할 것이다.

철학, 종교학, 심리학, 간호학등 여러 분야의 문헌들을 종합해 보면 죽음을 맞는 사람의 심리적 반응은 공포반응, 허탈감, 비애감, 저항감(회피감)등으로 나누어 설명될 수 있다. ⽄자는 경험이 없는 상태에서 죽음을 맞이하게 되므로 심각한 공포 반응을 나타낸다. 또한 자기의 인생이 물거품 같다는 생각을 갖거나 또는 자신이 이미 쓸모없는 존재로 전락함에 따라 주위 사람들로부터 고립 되었다는 허탈한 느낌을 가지게 된다. 뿐만 아니라 환자는 자신의 무력함을 느끼게 되어 가능성 속에서 자신만만했던 생활이 막을 내림으로서 점점 비애감 속에 잠겨져 가게 된다. 환자는 죽음에 따르는 이상과 같은 수동적인 감정들을 받아들이기 싫어서 운명적으로 자신에게 다가오는 죽음에 대해서 원망과 반항감도 동시에 품게 된다.

죽음에 직면한 이들을 돌보고 깊이 연구한 퀴블러 로스(Elizabeth Kubler Ross)는 그의 저서 " On Death and Dying "에서⽄임종기의 환자가 거치게 되는 심리적 상태를 다음의 다섯 단계 즉, 부정과 고립, 분노, 타협, 우울, 수용의 단계로 분류하였다. 물론 환자의 심리적인 상태와 그 변화의 단계는 모든 환자가 똑같이 겪는 것은 아니고 일반적으로 유사하게 나타난다. 그럼 각각의 심리상태에 대해서 간단히 살펴본다.

(1) 부정과 고립의 단계

환자는 보통 병원 의사나 그의 가족으로부터 직접 들은 바가 없을 지라도 흔히 자신의 상태를 자각하게 된다. 스스로의 자각에도 불구하고 환자는 자신의 건강 상태가 악화 되었다는 것을 알게 되면 자신에 대해 부정하는 반응을 나타낸다. 환자는 여러 병원을 찾아다니며 자신의 상태를 재확인하려는 노력도 보인다. 부정은 흔히 임시적이며 특히 병증이 심해지고 무력감이 계속되는 경우엔 부분적인 수용으로 대체되고 점차 환자는 자신의 악화 상태를 부정하지 못하게 된다. 그렇다고 부정이 완전히 사라진다는 것은 아니다. 부정은 초기 단계에만 나타나는 반응은 아니고, 특히 환자가 어떤 결단을 내려야 한다든가 가족에 대비 시킨다든가 혹은 생존해 있는 동안 처리해야 할 일이 있다든가 또는 환자 자신의 미래에 대한 계획 능력이 방해를 받는 경우에 문제가 되는 것이다. 환자의 부정 반응은 병원이나 가족들로부터 스스로를 격리시키는 형태로 변형될 수도 있다.

환자에 따라서는 부정의 단계가 죽음의 순간까지 지속되는 경우도 있지만 대부분의 환자는 철저하게 부정을 계속하지 않는다.

(2) 분노(Anger)의 단계

자신이 고침 받을 수 없다는 것을 더 이상 부정할 수 없을때 부정대신 분노심, 사나움 그리고 원망의 감정이 함께 나타난다. 여기에는 자신의 모든 계획이나 희망이 모두 수포로 돌아간 것에 대한 분노도 포함된다. 이 분노의 단계는 가족과 의료진이 감당하기 대단히 힘들다. 왜냐하면 분노가 수시로 폭발하기 때문이다. 또한 이 분노는 불가피한 죽음에 대한 분노이기도 하며 환자 자신이 살아있다는 것을 확증하는 것이기도 하다.

환자는 비록 죽어가고 있으나 자신에 대한 관심과 살아있는 인간으로서의 대우를 받기 원한다. 그리고 특수한 경우인 '살 수도 있다.'는 기대를 가지기 시작한다.

(3) 타협(Bargaining)의 단계

부정과 분노의 단계에서 현실을 외면하던 태도의 기간이 경과하면 점차 현실을 바라보고 적응을 하기 시작하면서 타협의 단계로 들어간다.

타협의 단계는 보통 외부로 표현되지 않고 그냥 간과할 수도 있다. 타협의 대상은 대개가 하나님이며 때로는 의사나 주변의 사람들이 되기도 한다.

이 시기의 환자는 죽음이 눈 앞에 다가오는 것을 인정하면서 생명 연장에 대한 소망 또는 임종의 과정 중에 겪게 되는 육체적 고통과 온갖 불편함이 없기를 바라며 타협을 시도한다.

(4) 우울(Depression)의 단계

환자는 증상이 더 뚜렷해져 가고 몸이 현저하게 쇠약해져 회복의 소망마저 상실했을 때 이제는 점차 현실적으로 다가오는 결과에 대해서 시인하기 시작한다. 그리고 초연했던 자세와 무감동, 분노와 걱정은 극도의 우울감으로 바뀐다. 환자는 깊은 침체에 들어가 말도 안하고 자기 혼자 씨름하면서 과거의 상실, 이루지 못한 일, 그리고 지금까지 저지른 잘못에 대해서 슬퍼한다.

(5) 수용(Acceptance)의 단계

환자는 이 단계에 이를 때 자신의 운명에 대한 분노나 침울은 사라지고 죽음을 차분히 맞이할 상태가 된다. 또한 관심 범위가 좁아지고 외계 문제로 인하여 마음을 어지럽게 하는 이야기를 듣고 싶어하지 않는다. 혼자있고 싶어하고 때로는 문병객을 달가와 하지 않으며, 이야기를 나눌 기분이 아닐 때가 많아진다.

죽음을 수용하는 것은 포기하는 것이나 패배가 아니다. 그것은 "이제 모든 것을 다 끝내고 할 말도 다했다. 죽을 준비가 다 되었다."는 것을 의미한다. 이때의 환자는 감정적으로 공백기에 가깝다.

환자중엔 이 수용의 단계에 도달하기 힘든 사람들도 있다. 이들은 불가피한 이 죽음을 피하려고 마지막까지 저항하며 소생의 희망을 버리지 못하고 발버둥 친다. 이러한 환자일수록 평화와 존엄 속에서 최후를 받아들이기가 힘들 것이다. 수용의 단계에 있는 환자들은 매우 뚜렷한 침착함과 평온함을 보인다. 의사소통도 무언의 대화로 바뀐다.

이 수용의 단계에 있어서 보다 중요한 것은 가족들의 상태이다. 즉 환자는 수용의 단계에 도달하여 평온과 평정을 찾았는데 그의 가족들은 아직도 고통스러워하며 소란스러워한다면 환자는 평화스럽게 죽어가기가 힘들 것이다. 가장 이상적인 것은 환자나 환자의 가족들이 죽음이 일어나기 전에 수용의 단계에 도달하는 것이며, 특히 가족들이 먼저 수용의 단계에 이르러서 환자의 죽음을 기다린다면 더욱 환자의 마음을 편안하게 하는 상태에서 평화스러운 죽음을 맞을 수 있을 것이다. 실로 환자가 공포와 절망을 초극한 상태에서 죽음을 맞이 한다면 그 순간이야말로 인생의 가장 성숙한 면모를 나타내는 것이 될 것이다.

2) 임종자의 기타 심리상태

인간이 죽음을 수용하는 단계에서 저항과 분노를 표출하는 모습을 살펴보았다. 그것은 인간이 사후에 일어날 일에 대하여 분명한 지식을 갖지 못한 것에 대한 두려움 때문이다. 많은 사람들은 "아니 죽어봐야 알 수 있지 어떻게 알수 있나 ?"하고 말한다. 마치 과학자와 같은 이 실증주의적 시각은 현대의 많은 사람들에게 팽배해 있는 생각이다.

그러면서도 죽음에 대한 심리적 반응은 두려움과 공포의 대상인 것이다. 죽음을 맞이 하는 이는 심리적으로 죽음이란 희망이 없는 것으로 생각한다.

즉, '죽고난 후에 무엇이 닥칠 것인가'하는 물음에 관심을 가질 뿐만 아니라 이 물음에 계속 사로잡혀있다. 물론 사후의 세계에 대해 생각을 하지만 그렇다고 죽음의 공포가 감소되는 것은 아니다. 오히려 반대로 이런 열심적인 사람들에게는 죽음의 공포가 심리적으로 더 증가되는 것이다. ⽄런데 이처럼 죽음 후의 세계에 대해 공포에 사로 잡힌 자들은 내세에 대한 집착 때문에 화해라든가 이것에 대한 위로 또는 사소한 일상 생활 안에서도 보람을 찾으며 인간답게 사는 일 등 죽음보다 오히려 아주 가까이 있기에 우리가 더욱 우선적으로 실천해야 할 절박한 과제들에 대해서는 무관심한 반응을 보이게 된다.

이런 죽음에 대한 무희망성(Hoffnungslosigkeit)에 대해서 샤르트르(Sartre)나 시몬느 드 보봐르(Simone de Beauvoir)의 작품속에 나타난다. ⽄히 무신론적 철학자인 비테슬라브 가르다브스키(Vitezslav Gardavsky)는 그가 사망하기전 1973년 3월에 쓴 편지에서 이렇게 기록하고 있다.

"우리는 해가 지나감에 따라 서서히 늙는다. 그러면서도 인내로 맞이하는 죽음과 함께 전과 같은 즐거움으로 충만해 있다. 참으로 암담해야 할 아무런 이유가 없다. 다가오는 모든 것을 스스로 의식하는 독창적인 무희망성 안에서 수용할 뿐이다. 왜냐하면 우리에게 아무런 희망이 없는 바로 그 이웃 때문에 모든 시간은 값진 것이다."

또한 죽음은 이별이기 때문에 두려워 하는 것이다. 죽음은 모든 관계(부부관계, 부자관계, 친구관계)가 다 끊어지고 헤어져야 하는 아픔이 있다. 물론 죽는 이가 죽음을 하나님의 섭리로 해석할 때는 별문제이겠지만 보편적인 반응은 인간의 생에 대한 애착심 때문에 불안을 느끼는 것이다.

자기가 생전에 가졌던 목적과 소원이 이루워지지 못한데서 오는 어떤 두려움도 있을 수 있고 임종시의 아픔에 대해서도 공포를 느낄 수 있다. 그런 면에서 육체적 고통보다 정신적 고통은 더한 것이다.

또한 죽은 후에 어떠한 심판이 올 것인가라는 두려움이다. 죽음의 가장 두드러진 특징은 죽음에서 죄가 드러난다는 것이다. 신앙을 가진 그리스도인들이라면 더욱 이점을 강하게 생각한다. 그러나 예수 그리스도가 우리의 죄를 위해 십자가에 달려 죽었다가 부활하여 심판자로서 우리 죽음의 가시를 뽑아버렸다.

3) 유가족의 심리반응

가족중에 환자가 발생해서 중병으로 진전될 때 그 가족들에게 끼치는 영향이 막대함은 명약관화하다. 먼저는 경제적인 부담감 그리고 가족 구성원들 간에 역할의 변화가 따른다. 그리고 환자의 가족도 죽어가는 환자에게 지대한 영향을 끼치며, 환자의 태도를 좌우하는 중요한 역할을 수행하는 실체이다.

환자가 회복될 수 없다는 사실을 알았을 때에 여러 심리적인 단계를 거치면서 죽음을 맞이하게 됨을 앞에서 기술 하였는데 환자의 가족이 겪어가는 단계도 비슷하다. 즉 가족은 충격과 부정, 분노, 협상 그리고 비탄의 단계를 거쳐 사별을 수용하여 그것에 적응하여 간다.

여기에서 환자가 죽은 후에 유가족들이 겪는 심리상태에 대해서 좀더 기술하고자 한다.

환자가 운명 했을때 이러한 많은 감정들은 절정에 이른다. 더구나 환자 생전에 예비적 슬픔의 과정을 충분히 겪어오지 않아 미쳐 마음의 준비를 갖추지 못하고 죽음을 맞이 했다면 가족들은 환자가 죽은 다음에 여러가지 임종의 단계를 모두 경과하게 된다.

죽음 후에 가장 크게 느끼는 감정은 바로 '충격'이다. 이 충격은 특히 예기치 않았던 갑작스런 죽음을 맞았을때 더욱 강하게 나타난다. 또한 상을 당한 가족들의 마음 한구석에는 사실을 받아들이기를 거부하며 부정적인 태도도 자리잡고 있다. 그러나 각 사람에 따라 차이는 있겠지만 심각했던 그 충격과 부정적인 심리는 몇일 후면 가라앉는다. 그러나 몇달을 지속하면서 절망과 고뇌속에서 고통스러워 하는 사람들도 있다.

혼란과 충격의 상태가 지나간 후 자신의 비합리적인 행동에 대해서 수치와 불안감을 느끼는 상례자들이 자기들의 태도를 애통과 인간적 상실에 대한 보편적이고도 자연적인 반응이었다고 생각하고 그들의 수치심이나 불안감을 제거하여 주기를 바라는 마음이 있는데 이와같은 감정은 마땅히 가져야 하고 표현해야 할 뿐 아니라 오히려 하지 않는 것이 비인간적이고 또한 비정상적이라는 점을 알아야 한다.

두번째로 강하게 밀려오는 감정은 '애통'이다.

죽움의 현실과 사랑하는 사람을 잃었다는 의미가 고뇌와 고통스러운 가슴의 공허함과 함께 의식속으로 침투해 들어오기 시작한다. 눈물을 흘리고 통곡하는 것이 이 단계의 전형적인 행동이며, 이 눈물 속에는 죄책감의 감정도 포함된다. 또한 슬픔의 감정 속에는 분노의 감정도 내포되어 있다. 이유도 없는 분노와 적대감이 자주 나타난다. 그러나 주위의 모든 사람들은 가족들이 발산하는 이러한 감정들을 나쁘다거나 수치스럽게 생각해서는 안되고 그 감정의 숨은 뜻과 원천이 매우 인간적인 것임을 이해해야 한다.

상례의 애통 가운데는 병적인 애도 현상이 여러 모양으로 나타날 수가 있다. 심한 비탄에 잠겨 그것이 만성화하여 우울증의 증상으로 나타나거나 불안이나 죄의식이 심화되어 망상이나 피해망상증으로 나타날 수도 있다. 또한 고인에 대한 부정적인 감정이나 적개심으로 인해 고인의 모습이 오래도록 뇌리에서 떠나지 않아 고뇌속에 빠지거나 또는 의식적으로나 무의식적으로 자신을 죽은자와 동일화 시켜 죽은자의 장점이나 기질을 모방하려는 경향이 과장되게 나타나기도 한다.

이러한 현상은 개인이 스스로 환경을 재조직하고, 고인에게 기울였던 관심을 새로운 대상으로 전환시키려는 과정에서 나타나는 비적응적인 반응이다. ⽄러나 시간의 경과와 함께 이러한 현상들은 차차 사라져 간다. 장례식의 여러 절차와 의식등의 애도의 제도화는 회복하는 과정에 도움을 준다. ⽄복되는 단계가 시작되면 죽은 사람에 대한 외적인 현상도 차차 줄어들고 예전의 추억들을 타인과 함께 나누고 고인에 대해서 이야기하고 생각하는 등 정상적인 상태로 돌아오게 된다.